in carta libera 
All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria -  U.S.P. di Perugia                                                                                                                   
  (per il tramite della Scuola di servizio) 

Domanda per l’ammissione a fruire dei permessi retribuiti per studio
nell’anno solare 2010. Art. 3 del D.P.R. 23.08.88, n. 395.

Il/La sottoscritt_ _______________________________________, nat_ il ____________ prov. ______, in servizio presso ______________________________________________________________________________ in qualità di:    Doc.Infanzia,    Doc. Primaria ,   Doc. Sec. 1° gr.,   Doc. Sec. 2° gr.;   Pers. A.T.A.;   Pers. Educativo; con rapporto di lavoro a tempo determinato, chiede di poter fruire nell’anno solare 2010 dei permessi retribuiti per studio previsti dalla normativa in oggetto per la frequenza del corso di studi sotto specificato.

A tal fine dichiara quanto segue:
•	di essere iscritto al corso di studi ___________________________________________________ presso la Scuola/Università _______________________________________________________ per il conseguimento del diploma/abilitazione ___________________________________________________________________________;
•	che la prevedibile durata dei permessi da utilizzare nel corso dell’anno solare è di ore   _______________________; 
•	di non avere/avere già avuto l’ammissione a fruire dei permessi retribuiti per studio per lo stesso corso  negli anni ____________________________________________________________________________________________;
•	di non avere/avere già fruito dei permessi retribuiti per studio per altro tipo di corso;
•	di avere maturato un’anzianità di servizio di anni ___________, compreso il servizio utile riconosciuto o riconoscibile ai fini della ricostruzione della carriera (per gli insegnanti di religione cattolica, numero degli anni di insegnamento con orario di cattedra).

Allega alla presente il certificato di iscrizione al corso di studi frequentato,
ovvero,
ai sensi dell’art. 2, legge n. 15/68, rilascia di seguito la contestuale dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al corso di studi frequentato (1).
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data __________________                                                       Firma ________________________________________

(1) 	Nel caso di autocertificazione devono essere fornite tutte le notizie previste dal certificato: corso di studi frequentato, intitolazione e sede dell’Istituto, anno immatricolazione o prima  iscrizione,  durata legale del corso di studi, titolo di studio conseguito al termine del corso, attuale anno di iscrizione al corso o fuori corso, ecc..  

Spazio riservato alla segreteria

Il Docente/Pers.ATA/Pers.Educativo_____________________________________ ha stipulato con l’U.S.P. di Perugia  
contratto a tempo determinato n. _________ del _____________ fino al ____________ per n. ore settimanali ________ 

Responsabile dell’istruttoria
Maurizio Palmieri 075 5828203